Date
年8月26日星期四
胃病病人太多了，消化科看不过来，我们经典科认真对待每位患者，门诊也可以常规开立胃镜评估、HP监测、B超、生化等等检查，治疗消化病疗效逐渐提升。今天一位老太太的胃病我用了这张方起效值得总结和思考。
01从柴龙牡到外台茯苓饮
这位阿姨，70岁，以前有阵发性房颤，反复心悸就诊，在我门诊看来3个月了，第一次就诊时-05-17，患者反复心悸，头痛，烘热出汗，早醒，口苦；体态体貌：形体中等，愁眉不展，眼睑稍肿，舌质红，苔薄白，脉细滑。考虑患者反复发作心悸胸闷，口苦，多汗，没有多考虑，给与柴胡加龙骨牡蛎汤加百合地*汤酸枣仁。2周后复诊，心悸改善，反复头痛，烘热出汗，口苦，继续使用，继续原方2周。
到7-1复诊，患者症状改善，但出现腹胀，仍有口苦，因外院查胸部CT提示肺结节，腹诊提示上腹部抵抗，调整处方大柴胡汤合消瘰丸。一周后，患者腹胀并无改善，而且再次出现睡眠障碍，后再仔细查体，胃中振水饮，临证考虑符合”外台茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食”，调整为外台茯苓饮近一个月，胃中不适并未明显改善。每次患者过来都眉头紧凑。收治住院，住院期间给与综合治疗后，患者症状间断改变，但患者出院后症状依然反复。
02
多次复诊的突破
8月10日患者再次就诊，仍有腹胀，胃中不适，心悸，咽部异物感，睡眠较前改善，烘热早醒，舌质红，苔薄白，脉细滑。追问患者，平素操心较多。
考虑气血亏虚，归脾丸。
*参15g，茯神30g，炒白术20g，甘草10g，当归10g，蜜远志10g，*芪10g，大枣10g，龙眼肉15g，木香5g，香附15g，*连3g，5剂
今日复诊，患者腹胀，胃中不适明显改善，睡眠改善，仍有口苦，时有心悸，原方*连调整为5g继续使用。
03
归脾丸解构
从病机上来解构：归脾汤方源于宋代严用和《济生方》最初记载主治“思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡”后世再归纳“归脾丸，治思虑过度，劳伤心脾，怔忡健忘，惊悸，盗汗，发热，体倦，食少不眠，或脾虚不能摄血，肠红疟痢及妇人经带崩漏等症。“归脾丸用于素体脾胃虚弱，身心过劳引起的出血、贫血、健忘以及神经症状。患者老年女性，平素家中操心较多，胃中不适，心悸，多汗，睡眠障碍，从病因病机解构符合使用归脾汤。
从体质角度来解构：杨桢老师总结归脾汤适合于”慈母综合征“慈母的特点为家庭劳心、劳力，常常出现焦虑、疲劳、贫血、失眠等等，慈母一般形体偏瘦，面容憔悴，面色恍白，腹软，脉弱等。老太太高龄，依然劳心劳力，面容憔悴恍白，从体质角度来看符合慈母。
从组成角度解构：归脾丸组成有理中汤、当归补血汤加茯苓、酸枣仁、龙眼、远志、木香等组成。理中汤是太阴病的主方，因此六经解构是病在太阴夹有水饮、血虚及失眠。病人病症主要在胃，初始使用外台茯苓饮后症状部分缓解，因为外苔茯苓饮并没有顾及血虚与失眠，调整归脾丸加减后改善明显，因为个人觉得患者夹有内热，所以加用小剂量*连调胃。
04
归脾丸的精妙之处
我记得年也治疗过一例相似病人，50多岁女性，失眠、胃中不适就诊，当时用过半夏泻心汤、柴归汤等乏效，后来复诊时带着孙辈，追问家中操心是否较多，病人点头，操心是劳心，带娃是劳力，调整归脾丸一周症状基本缓解。
归脾丸组成来看仍有经方的影子。这张方精妙之处就是补益药中加入少量行气药的推动防止滋腻。在《方椟弁解》中提到”用其它补品，胸膈滞满者，以此方代之，十全大补汤或补中益气汤之类，服后病家胸满闷滞，再服此方犹如食冰砂糖，反能开胸顺气。“
总结
归脾丸也是治疗胃病的一张好方，临证要抓住劳力劳心的慈母体质；抓住太阴病夹水饮血虚失眠方证；抓住气血不足、脾胃虚弱的病机。
门诊时间
普通门诊：周一全天；周三上午、周四下午（门诊二楼11诊室）
专家门诊：周四上午（门诊四楼11诊室）。
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