潍坊市乡镇卫生院法治管理基本规范（1—7）（年版）
目录
1组织管理
1.1法治管理体系的建立
1.2法治管理体系的运行
1.3执行科室
2执业资质
2.1机构资质
2.2人员资质
2.3执行科室
3病历处方
3.1病历管理
3.2处方管理
3.3执行科室
4传染病防治
4.1预防接种
4.2传染病疫情报告
4.3传染病疫情控制
4.4医疗废物处置
4.5消毒隔离
4.6病原微生物实验室安全管理
5放射诊疗、职业健康检查
5.1放射诊疗管理
5.2职业健康检查
6精神卫生
6.1资质
6.2组织管理
6.3执业管理
6.4执行科室
7医疗技术管理
7.1组织管理
7.2机构资质
7.3人员、设备
7.4执行科室
8临床用血
8.1组织管理
8.2临床用血管理
8.3血液贮存
8.4消毒及检测
8.5执行科室
9医疗广告
9.1管理要求
9.2执行科室
10母婴保健
10.1组织管理
10.2资质
10.3执业要求
10.4出生医学证明
10.5妇幼卫生信息
10.6婴儿（胎儿）遗体处置
10.7执行科室
11麻醉药品和第一类精神药品
11.1麻醉药品和第一类精神药品管理
11.2执行科室
12公共场所卫生管理
12.1集中空调通风系统卫生管理
12.2执行科室
13重点部门
13.1急诊室管理
13.2消毒供应室管理
13.3手术室管理
13.4血液透析中心管理
13.5健康查体中心管理
13.6医疗美容科管理
14医疗纠纷预防与处理
14.1培训教育
14.2管理运行
14.3风险防范
14.4病历资料管理
14.5医患沟通和投诉接待
14.6执行科室
1组织管理
1.1法治管理体系的建立
1.1.1乡镇卫生院成立法治工作领导小组，设立依法执业内部管理机构，负责法治工作的组织协调和管理运行；
1.1.2乡镇卫生院院长为法治工作的第一责任人，合理配置依法执业管理职责，调配依法执业管理资源和人员，完善依法执业管理制度，并向全员宣贯依法执业的重要性；
1.1.3乡镇卫生院制定法治工作方案，明确进度表和路线图，落实工作推进责任；
1.1.4乡镇卫生院制定依法执业管理规范，明确管理程序、工作标准、考核办法、奖惩措施等。
1.2法治管理体系的运行
1.2.1深入开展法律法规培训，并对培训情况进行考试，考试成绩作为绩效考评的重要内容之一；
1.2.2全面加强自查自纠，查摆存在问题，分析原因，逐一解决。院长办公会议专门研究自查自纠情况，并报卫生健康行政部门；
1.2.3定期检查卫生院机构、人员、技术等执业资质，保持各种资质的有效状态，发生变化时及时到卫生健康行政部门进行变更；
1.2.4职能部门定期对各项法律法规贯彻落实情况进行专项检查，检查情况在全院进行通报；
1.2.5乡镇卫生院院长定期听取业务部门负责人对本部门依法执业情况的汇报，研究解决存在问题；
1.2.6建立健全依法执业管理档案，使执业活动有据可查、可追溯。
1.3执行科室。医务科、感染办、依法执业管理办公室。
2执业资质
2.1机构资质
2.1.1乡镇卫生院依法取得《医疗机构执业许可证》，诊疗项目与核定科目相一致；
2.1.2乡镇卫生院根据工作需要，依法取得《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》，开展二、三类医疗技术需通过临床应用能力技术审核并进行执业登记；
2.1.3乡镇卫生院分支机构或医疗延伸点执业资质合法；
2.1.4乡镇卫生院内设业务科室名称规范，无超范围执业科室。
2.2人员资质
2.2.1医疗卫生技术人员按相关法律法规取得相应资质和相关专业的任职资格证书，并在注册范围内开展执业活动；
2.2.2医师严格执行医师外出会诊规定，相关手续齐全；
2.2.3特殊岗位的医疗卫生技术人员要取得相应的进修、培训、考核合格证书方可上岗。
2.3执行科室。医务科、妇科、产科、计划生育科、放射科、开展二、三类医疗技术的临床科室。
3病历处方
3.1病历管理
3.1.1组织管理
（1）乡镇卫生院要建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作；
（2）乡镇卫生院要建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的乡镇卫生院，要将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索；
（3）乡镇卫生院要建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医院医务部门负责病历的质量管理；
（4）乡镇卫生院及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
3.1.2病历的书写
（1）病历书写要客观、真实、准确、及时、完整、规范；
（2）病案首页要按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》的规定书写；
（3）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，打印的病历应当符合病历保存的要求；
（4）病历书写要使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；
（5）病历书写要规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；
（6）病历书写过程中出现错字时，要用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；
（7）病历要按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，医院注册的医务人员审阅、修改并签名，进修医务人员由乡镇卫生院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历；
（8）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录；
（9）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；
（10）不得私自涂改病历，不得伪造病历。
3.1.3病历的保管、保存
（1）门（急）诊病历原则上由患者负责保管。乡镇卫生院建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由乡镇卫生院负责保管；
（2）住院病历由乡镇卫生院负责保管；
（3）门（急）诊病历由患者保管的，乡镇卫生院应当将检查检验结果及时交由患者保管；
（4）门（急）医院保管的，乡镇卫生院应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档；
（5）患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,要由病区指定的专门人员负责携带和保管；
（6）乡镇卫生院要在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历；
（7）患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理；
（8）乡镇卫生院要严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；
（9）门（急）诊病历由乡镇卫生院保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；
（10）乡镇卫生院变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
3.1.4病历的借阅与复制
（1）除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生健康行政部门、中医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历;
（2）其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊乡镇卫生院提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还，查阅的病历资料不得带离患者就诊乡镇卫生院；
（3）乡镇卫生院应当受理患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务；
（4）乡镇卫生院要指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请，受理申请时，要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核；
（5）按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制；
（6）乡镇卫生院受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和乡镇卫生院双方确认无误后，加盖乡镇卫生院证明印记。
3.2处方管理
3.2.1组织管理
（1）处方由乡镇卫生院按照国家卫生健康委统一规定的标准和省卫生健康委统一制定的格式印制；
（2）乡镇卫生院要建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预；
（3）乡镇卫生院应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
3.2.2处方权的获得
（1）经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册医院开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效；
（2）经注册的执业助理医师在乡镇卫生院、村卫生室独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权；
（3）医院签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方；
（4）乡镇卫生院应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格；
（5）医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品；
（6）试用期人员开具处方，应当经所在乡镇卫生院有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效；
（7）进修医师由接收进修的乡镇卫生院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
3.2.3处方的开具
（1）医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定；
（2）乡镇卫生院应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1~2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外；
（3）医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生健康行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称；
（4）处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行；
（5）医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方；
（6）医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。
3.2.4处方的书写
（1）处方书写要字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签名并注明修改日期；
（2）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医院或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；
（3）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；
（4）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
3.2.5处方的审核
3.2.5.1合法性审核
（1）处方开具人是否根据《执业医师法》取得医师资格，并执业注册；
（2）处方开具时，处方医师是否根据《处方管理办法》在执业地点取得处方权；
（3）麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗菌药物等药品处方，是否由具有相应处方权的医师开具。
3.2.5.2规范性审核
（1）处方是否符合规定的标准和格式，处方医师签名或加盖的专用签章有无备案，电子处方是否有处方医师的电子签名。
（2）处方前记、正文和后记是否符合《处方管理办法》等有关规定，文字是否正确、清晰、完整。
（3）条目是否规范。
①年龄应当为实足年龄，新生儿、婴幼儿应当写日、月龄，必要时要注明体重；
②中药饮片、中药注射剂要单独开具处方；
③开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；
④药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，或使用由原卫生部公布的药品习惯名称；医院制剂应当使用药品监督管理部门正式批准的名称；
⑤药品剂量、规格、用法、用量准确清楚，符合《处方管理办法》规定，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句；
⑥普通药品处方量及处方效期符合《处方管理办法》的规定，抗菌药物、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品、易制毒化学品等的使用符合相关管理规定；
⑦中药饮片、中成药的处方书写应当符合《中药处方格式及书写规范》。
3.2.5.3适宜性审核
（1）西药及中成药处方，应当审核以下项目：
①处方用药与诊断是否相符；
②规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定；
③处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定；
④选用剂型与给药途径是否适宜；
⑤是否有重复给药和相互作用情况，包括西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复给药和有临床意义的相互作用；
⑥是否存在配伍禁忌；
⑦是否有用药禁忌：儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物，患者用药是否有食物及药物过敏史禁忌症、诊断禁忌症、疾病史禁忌症与性别禁忌症；
⑧溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉输注的药品给药速度是否适宜；
⑨是否存在其他用药不适宜情况。
（2）中药饮片处方，应当审核以下项目：
①中药饮片处方用药与中医诊断（病名和证型）是否相符；
②饮片的名称、炮制品选用是否正确，煎法、用法、脚注等是否完整、准确；
③毒麻贵细饮片是否按规定开方；
④特殊人群如儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物；
⑤是否存在其他用药不适宜情况。
3.2.6处方的调剂
（1）取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作；
（2）医院取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；
（3）具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作；
（4）药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂；
（5）药师应当按照操作规程调剂处方药品，认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等；
（6）药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性；
（7）药师应当对处方用药适宜性进行审核；
（8）药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；
（9）药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告；
（10）药师调剂处方时必须做到“四查十对”；
（11）药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章；
（12）药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号；
（13）药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂；
（14）乡镇卫生院应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者；
（15）除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，乡镇卫生院不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。
3.2.7处方的保存
（1）处方医院妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年；
（2）处方保存期满后，经乡镇卫生院主要负责人批准、登记备案，方可销毁。3.3执行科室。医务科、门诊办公室、质控科、临床各业务科室、药事科（药房）、病案室。
4传染病防治
4.1预防接种
4.1.1接种单位和人员资质
（1）依法取得《医疗机构执业许可证》，且取得开展预防保健专业资格；
（2）具有经过县级人民政府卫生主管部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士，持有《预防接种人员上岗证》；
（3）具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备和冷藏保管制度。
4.1.2接种单位疫苗公示、接种告知（询问）
（1）接种单位接种疫苗，要遵守预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则和接种方案，并在其接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法；
（2）乡镇卫生院医疗卫生人员在实施接种前，要告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况；
（3）乡镇卫生院对儿童实施接种时，应当查验预防接种证，并作好记录。
4.1.3疫苗的接收、购进、使用登记和报告
（1）乡镇卫生院要对接收第一类疫苗或者购进第二类疫苗的情况进行记录；对接种情况进行登记，并向所在地的县级人民政府卫生健康行政部门和县级疾病预防控制机构报告。医院在完成国家免疫规划后剩余第一类疫苗的，应当向原疫苗分发单位报告，并说明理由；
（2）乡镇卫生院接收或者购进疫苗时，应当向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取相关证明文件，并按保存期限进行保存；
4.1.4预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应的处理和报告接种单位及其医疗卫生人员发现预防接种异常反应、疑似预防接种异常反应或者接到相关报告的，应当依照预防接种工作规范及时处理，并立即报告所在地的县级人民政府卫生健康行政部门、市场监督管理部门。
4.1.5接种后的工作乡镇卫生院要将使用后的自毁型注射器、一次性注射器及其他医疗废物严格按照《医疗废物处理条例》的规定处理，实行入户接种时应将所有医疗废物带回集中处理。
4.1.6其他乡镇卫生院接种场所消毒设施、设备运转正常，消毒记录齐全，使用的消毒产品符合要求。接种工作人员手卫生及执行无菌操作。
4.1.7执行科室乡镇卫生院预防保健科、医院感染管理办公室等。
4.2传染病疫情报告
4.2.1组织管理
（1）确定专门的部门和人员承担传染病疫情报告管理工作；
（2）配备必要的设备包括电脑、网络、传真电话等保证突发公共卫生事件和疫情监测信息的及时报送；
（3）建立健全传染病疫情报告管理制度，包括传染病诊断、报告、登记、自查、奖惩、培训等工作制度。
4.2.2依法履行传染病疫情报告
（1）登记和报告。乡镇卫生院应当使用门（急）诊日志、检验（查）登记薄、出入院登记和传染病登记本；医务人员对发现的传染病疫情或检验检测异常信息应进行登记，同时填写《传染病报告卡》或快速向相关人员进行反馈，传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写，将《传染病报告卡》报送至乡镇卫生院疫情管理部门由专兼职的疫情报告人员在规定的时限内进行网络报告；
（2）资料保存。乡镇卫生院的《传染病报告卡》及传染病报告记录应当保存3年。不护具备网络直报条件的乡镇卫生院，其传染病报告卡由收卡单位保存，原报告单位必须进行登记备案。
4.2.3日常管理和质量控制
（1）质量控制。传染病报告卡录入人员对收到的传染病报告卡必须进行错项、漏项、逻辑错误等检查，对有疑问的报告卡必须及时向填卡人核实；在同一乡镇卫生院发生报告病例诊断变更、已报告病例死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名；对报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊；每日对报告信息进行查重，对重复报告信息进行删除；
（2）日常管理。乡镇卫生院应将传染病信息报告管理工作纳入工作考核范围，定期对乡镇卫生院内部疫情报告情况进行自查，并对自查结果与奖惩制度挂钩；
（3）培训。乡镇卫生院应对临床医生、新上岗人员等定期开展传染病疫情报告管理及突发公共卫生事件报告管理专业培训和考核。
4.2.4执行科室。医务科、预防保健科、医院感染管理办公室、医院感染性疾病科、妇科、皮肤科、医院门诊部、急诊科、泌尿科等相关科室。
4.3传染病疫情控制
4.3.1组织管理
（1）制度建立。建立健全传染病预检、分诊各项规章制度和工作流程以及传染病防治应急预案等。包括：预检、分诊、消毒、隔离、转诊管理、医疗废物管理等制度；
（2）制度落实。医院应进行预检、分诊制度，根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊工作。感染性病人就诊流程应符合《感染性疾病病人就诊流程》和《急性呼吸道发热病人就诊规定》有关要求。各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施；
（3）个人防护措施。感染性疾病科和传染病分诊点采取标准防护措施，配备防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、手套、鞋套等，防护用品必须能够满足诊疗的需求。同时，要为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。
4.3.2感染性疾病科（分诊点）设置、运行
（1）没有设立感染性疾病科的乡镇卫生院应当设立传染病分诊点，指派专（兼）职医、护、检人员开展诊疗活动；
（2）传染病分诊点。传染病分诊点应标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品；
（3）发热门诊（诊室）。发热门诊（诊室）应常年开诊，设在乡镇卫生院内独立区域，与普通门诊相隔离，通风良好，有明显标识；分设候诊区、诊室、治疗室、检验室、放射检查室等，放射检查室可配备移动式X线机，有独立卫生间；室内配备必要的手消毒设备和设施；
（4）肠道门诊。设置相对独立，有明显标识；分设诊疗室、观察室、药房以及专用厕所，配备专用医疗设备、抢救药品、消毒药械以及采集烘标本的棉签和放置标本的碱性蛋白胨增菌液；室内配备必要的手消毒设备和设施；对就诊腹泻病人专册登记，做到“逢泻必登，逢疑必检”；
（5）感染性疾病病区。应分区明确、标识清楚；医院相对独立的区域，远离儿科病房、重症监护病房和生活区；设单独入、出口和入、出院处理室。不同种类的感染性疾病患者应分室安置；每间不应超过4人，病床间距应不小于1.1米。应配备适量的非手触式开关的流动水洗手设施。
4.3.3发现传染病疫情时，按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗乡镇卫生院要对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗；书写病历记录以及其他有关资料，要妥善保管；不具备相应救治能力的应将患者及其病历记录复印件一并转至具医院；不得泄漏传染病病人或疑似传染病病人个人隐私有关信息资料。
4.3.4消毒隔离措施落实发现法定传染病病人或者疑似传染病病人应采取相应的隔离控制措施：在标准预防的基础上，乡镇卫生院应根据疾病的传播途径（如接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播），结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施；隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间，受条件限制的乡镇卫生院，同种病原体感染的患者可安置于一室。普通病区在病区的末端应设置一间或多间隔离病室收治普通疾病入院合并传染病的病人。
4.3.5对传染病病原体污染物的消毒处理对被传染病病原体污染的污水、污物、场所和物品，应按照《疫原地消毒总则》和《医院消毒技术规范》的有关规定，依据甲类传染病人隔离消毒要求和乙、丙类传染病疫源地消毒处理原则分类实施消毒和无害化处置。传染病病人或者疑似病人的排泄物、分泌物应按照规定严格消毒，达到规定的排放标准后方可排入污水处理系统；传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应使用双层包装物并及时密封，产生的生活垃圾按照感染性废物进行分类处理；传染病病人或疑似传染病病人尸体应消毒后火化或深埋。患者出院、转院或死亡进行终末消毒。
4.3.6执行科室。医务科、总务科、感染管理办公室、感染性疾病科、结核科、皮肤科、妇产科、门诊部等相关科室。
4.4医疗废物处置
4.4.1组织管理
（1）建立健全管理体系。由乡镇卫生院院长负总责，分管院长具体负责，下设具体职能科室负责日常管理工作；
（2）职能科室定期组织学习法律法规、政府部门规定以及相关信息；
（3）职能部门定期开展单位内部医疗废物处置自查；
（4）管理单位医疗废物处理台账7资料；
（5）在产生医疗废物科室（部门）确定专（兼）职人员收集、登记、交接工作；
（6）督促、落实本单位医疗废物的管理工作，制定与医疗废物安全处置有关的制度，有专题培训制度，应当建立发生意外事件应急预案等。
4.4.2医疗废物处置流程产生医疗废物的相关科室应将医疗废物按规定分类置于相应标识的黄色专用塑料袋或容器内，并做好登记。通过有标识专用运输工具运送至单位医疗废物贮存间暂存。两天以内由集中处置单位通过专用收集车收集。医院与医疗废物集中处置单位要签订处置合同，每次进行交接时，具体工作人员要三方签字，以明确责任，从源头上杜绝医疗废物的流失、泄露和扩散。
4.4.3医疗废物收集
（1）产生医疗废物科室（部门）应设有专门设置收集的场所，并确定责任人员，进行登记、统计和交接；
（2）根据医疗废物类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装袋容器盛装封闭，病理性废物经防腐处理后用黄色包装物盛装封闭；
（3）感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物和化学性废物分开收集；少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；
（4）传染病或疑似传染病产生医疗废物用双层包装物封闭处理，重大传染病疫情的有特别规定除外；
（5）盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应进行有效封口；
（6）使用过的一次性输液器、输血器（袋）、注射器和导管等应将针尖剪断，针头按损伤性废物收集，一次性输液器、输血器（袋）、注射器和导管等按感染性废物收集。
4.4.4医疗废物运输管理
（1）运送人员每天定时从各科室将分类包装的医疗废物按高楼层到低楼层的路线从楼梯走道送至医疗废物暂存间，并锁好门窗。医疗废物处置单位应为每辆运送车指定负责人，对医疗废物运送过程负责，运送时还尽量避开人口密集区域和交通拥堵道路，车辆行驶时应锁闭车厢门，确保安全，不得丢失、遗撒和打开包装取出医疗废物；
（2）运送人员在运送医疗废物前，检查包装物或者容器的标识、标签及封口应当符合要求；
（3）包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装；
（4）运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损及医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体；
（5）运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具；
（6）每天运送工作结束后，应当用含氯消毒液（有效氯浓度﹥ppm/L）对运送工具（推车及容器）进行擦拭或浸泡，并做好相关记录。运送医疗废物的专用车不得运送其他物品；
（7）病理性废物应设置低温保存设施，然后定期送民政部门火葬场进行处理。
4.4.5医疗废物暂存地管理
（1）医疗医院医疗区和生活垃圾存放场所，有严密的封闭措施，有防“四害”设施，防止渗漏和雨水冲刷，避免阳光直射；
（2）设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识；
（3）医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天；
（4）地面与墙面的材质应易于清洁和消毒，每日用含氯消毒液（有效氯浓度﹥ppm/L）对暂存地的墙面及地面进行清洁和消毒，定期喷洒防蚊蝇、防蟑螂药物。
4.4.6医疗废物交接工作
（1）运送人员收集各科室医疗废物要进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、各类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年；
（2）科室实行登记制度，禁止工作人员及清洁工人转让、买卖医疗废物；
（3）运送人员与集中处置单位对医疗废物进行交接点数，详细记录重量、袋数、时间并双方签名；
（4）禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾；
（5）乡镇卫生院的医疗废弃物应交接给经环保部门审批合格的医疗废弃物集中处置单位进行处置，同时，乡镇卫生院应当对医疗废物进行登记，并详细填写《危险废物转移联单》（医疗废物专用）；
（6）《危险废物转移联单》（医疗废物专用）一式两份，每月一张，由处置单位医疗废物运送人员和乡镇卫生院医疗废物管理人员交接时共同填写，乡镇卫生院和处置单位分别保存，保存时间为5年。
4.4.7医疗机构污水处理
（1）建立污水处理房，并且在乡镇卫生院就地处理，防止污水运送过程中的污染与危害；
（2）乡镇卫生院病区和非病区的污水，传染病区和非传染病区的污水应分流，不得将固体传染性废物、各种化学废液弃置和倾倒排入下水道；低放射性水应经衰变池处理；乡镇卫生院的各种特殊排水应单独收集并进行处理后，再排入乡镇卫生院污水处理站；
（3）乡镇卫生院根据规模、性质和处理污水排放去向选择相应的工艺处理方式；
（4）按规定对水质进行理化指标、生物性指标和生物学指标进行监测、记录、保存和上报。
4.4.8职业防护
（1）从事医疗废物收集、运输、贮存、处理工作的人员，必须配备相应的防护用品并正确使用；
（2）在接触医疗废物时，应穿戴工作衣、帽、手套、胶鞋等防护用品，防止医疗废物直接接触和锐器损伤；
（3）工作完毕时，应及时将工作服和手进行消毒和清洗；
（4）一旦发生经血医疗器械进入接触职工的皮肤粘膜等应按规定进行预防应急处理。
4.4.9执行科室。感染性疾病科、医务科、感染管理办公室、临床各科室、检验科、总务后勤科。
4.5消毒隔离
4.5.1建立消毒管理组织、制度。乡镇卫生院应当建立消毒管理组织、制定相关的制度，并按规定履行管理职责。
4.5.2医疗卫生人员接受消毒技术培训、掌握消毒知识、执行消毒隔离制度。医疗卫生人员应当接受消毒、隔离技术培训，掌握消毒隔离知识、严格执行消毒隔离制度。
4.5.3医疗用品、器械的消毒与灭菌。乡镇卫生院用于消毒的医疗用品、器械严格执行相关消毒工作技术规范并符合以下要求：接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创伤操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用医疗器具应当在使用后予以销毁，不得重复使用。灭菌物品应标注灭菌批次、灭菌日期和失效日期，备用的灭菌物品应不超过失效日期。
4.5.4开展消毒与灭菌效果检测。乡镇卫生院要当定期开展消毒与灭菌效果检测，并有检测报告，医院可委托检验，并有相关有效的检测报告。检测结果应当符合国家标准和规范的规定，检测结果不合格的应当有落实整改的措施。
4.5.5消毒产品进货检查验收、使用和管理。乡镇卫生院要建立消毒产品进货检查验收制度，使用的消毒剂、消毒器合法、有效，应当索取生产企业卫生许可证、卫生许可批件或卫生安全评价规定的等相关证明资料，使用方法、剂量符合规定要求。
4.5.6执行科室感染管理办公室、消毒供应室、口腔科、内镜室、手术室、检验科及临床各科室。
4.6病原微生物实验室安全管理
4.6.1设立与管理
（1）实验室资质实验室认可：三级、四级实验室应当通过实验室国家认可，取得相应级别的生物安全实验室资质。一级、二级实验室不得从事高致病性病原微生物实验活动。实验室备案：新建、改建或者扩建一级、二级实验室，应当向设区的市级人民政府卫生健康行政部门备案，取得备案证明文件，备案证明有效期5年。
（2）实验室生物安全管理组织建设实验室的设立单位负责实验室的生物安全管理。实验室的设立单位应当依照本条例的规定制定科学、严格的管理制度，并定期对有关生物安全规定的落实情况进行检查，定期对实验室设施、设备、材料等进行检查、维护和更新，以确保其符合国家标准。实验室的设立单位及其主管部门应当加强对实验室日常活动的管理；实验室负责人为实验室生物安全的第一责任人。实验室从事实验活动应当严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程。实验室负责人应当指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况；
（3）从事高致病性病原微生物相关实验活动的实验室的设立单位，应当建立健全安全保卫制度，采取安全保卫措施，严防高致病性病原微生物被盗、被抢、丢失、泄漏，保障实验室及其病原微生物的安全；
（4）实验室人员培训考核、持证上岗。实验室或者实验室的设立单位应当每年定期对工作人员进行培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考核。工作人员经考核合格的，方可上岗。从事高致病性病原微生物相关实验活动的实验室，应当每半年将培训、考核其工作人员的情况和实验室运行情况向省、自治区、直辖市人民政府卫生健康主管部门报告；
（5）实验室突发事件应急预案。实验室应当制定实验室感染应急处置预案，根据权限向卫生健康行政主管部门备案。
（6）实验室人员健康档案。乡镇卫生院应当对实验室工作人员进行健康监测，每年组织对其进行体检，并建立健康档案；必要时，应当对实验室工作人员进行预防接种。
（7）实验室要案建立和保存。实验室应当建立实验档案，记录实验室使用情况和安全监督情况。4.6.2实验室环境布局、基本设施设备、安全防护，应当符合《实验室生物安全通用要求》（GB——）实验室设施和设备要求中对BSL——1、2、3、4实验室的技术要求。
4.6.3实验室感染控制实验室从事的实验活动应当与实验室防护等级相适应，按照实验室生物安全操作规程进行操作，使用后的器材、设备清洗消毒符合要求，废弃的培养基、组织、体液和废弃物在支出实验室之前就地进行消毒灭菌，达到生物学安全后再按感染性废物收集转运。对使用的压力蒸汽灭菌器进行工艺、化学和生物监测。使用的消毒剂、消毒器合法、有效，应当索取生产企业卫生许可证、卫生许可批件或卫生安全评价规定的等相关证明资料，使用方法、剂量符合规定要求。实验室发生事故时采取相应控制措施和报告，并启动应急处置预案，开展调查及采取控制措施。
4.6.4执行科室。检验科等。
5放射诊疗、职业健康检查
5.1放射诊疗管理
5.1.1乡镇卫生院资质
（1）乡镇卫生院取得《放射诊疗许可证》，并办理相应的诊疗科目登记；
（2）按时对《放射诊疗许可证》进行校验，《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验；
（3）变更放射诊疗项目，应当向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，未经批准不得变更。
5.1.2组织管理
（1）应当配备专（兼）职管理人员；
（2）应建立健全放射防护管理制度和质量保证方案，并组织落实；
（3）应当制定防范和处置放射事件的应急预案，并组织演练。
5.1.3放射诊疗建设项目
（1）新、改、扩建放射诊疗建设项目，应当在施工前进行职业病危害放射防护预评价，并申请卫生健康部门审核，审核通过，方可施工；
（2）放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害放射防护控制效果评价，并向卫生健康部门申请竣工验收。验收通过的，办理放射诊疗许可后，方可投入使用。
5.1.4放射工作人员
（1）放射工作人员上岗前，放射诊疗机构应为其申请办理《放射工作人员证》，并负责将职业健康查体、放射防护培训及个人剂量监测结果及时登记在《放射工作人员证》中；
（2）应当定期组织放射工作人员进行上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，在岗期间每2年查体一次，查体结果要及时通知查体者本人；
（3）放射工作人员上岗期间应当佩戴个人剂量计，并按规定周期进行个人剂量监测，监测周期一般为1个月，最长不应超过3个月；
（4）应当定期组织上岗前、在岗期间的放射工作人员接受放射防护和有关法律知识培训，在岗期间每2年培训一次；
（5）乡镇卫生院应当建立健全放射工作人员的职业健康监护档案、个人剂量监测档案和教育培训档案，并永久保存；
（6）应把从事介入放射手术的医务人员纳入放射工作人员管理。
5.1.5放射诊疗设备
（1）应当设置专门科室，负责放射诊疗设备的维护与保养，建立设备清单，完善设备管理档案；
（2）新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生健康部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用；
（3）定期对放射诊疗设备进行稳定性检测、校正和维护保养；并委托由省级以上卫生健康部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测；
（4）按规定定期对用于放射防护和质量控制的检测仪器、仪表进行校准，并妥善保存相应的校准证书；
（5）不得购置、使用、转让和出租不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备。
5.1.6放射诊疗场所
（1）应当定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，每年检测一次；
（2）放射诊疗工作场所应当按规定配备工作人员和受检者的个人防护用品，其规格、型号及数量应符合有关标准要求；
（3）放射诊疗工作场所应当按照有关标准要求划分控制区、监督区，在控制区进出口及其它适当位置，设置电离辐射警告标志和工作指示灯；
（4）核医学工作场所应设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；并设有电离辐射警告标志及必要的文字说明；配备活度计、放射性表面污染监测仪；
（5）放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置，并确保正常有效运行；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪；
（6）医疗机构应履行辐射危害告知义务。在放射诊疗工作场所醒目位置设置电离辐射危害告知提示。
5.1.7执行科室。医务科、设备科、放射诊疗相关科室。
5.2职业健康检查
5.2.1乡镇卫生院资质乡镇卫生院开展职业健康检查，应当在开展之日起15个工作日内向省级卫生健康主管部门备案，并在备案开展的职业健康检查类别和项目范围内，依法开展职业健康检查工作。
5.2.2人员要求
（1）具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员；
（2）至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师；
（3）应当指定主检医师。主检医师应当具备以下条件：具有执业医师证书；具有中级以上专业技术职务任职资格；具有职业病诊断资格；从事职业健康检查相关工作三年以上，熟悉职业卫生和职业病诊断相关标准。
5.2.3仪器设备
（1）仪器设备的种类、数量、性能、量程、精度应能满足工作的需要，并能良好运行；
（2）仪器设备应定期进行计量检定，并贴有检定或校验标识；
（3）仪器设备应有完整的操作规程。
5.2.4工作规范
（1）职业健康检查表填写内容要完整；
（2）应根据劳动者接触职业病危害因素类别，按照《职业健康监护技术规范》要求确定其体检项目，并开展体检；
（3）应按职业健康检查报告书制作规范的要求，制作职业健康检查报告书；
（4）应于职业健康检查结束30日内将《职业健康检查报告书》及《职业健康检查表》交用人单位签收；
（5）体检中发现有疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位，同时向所在地卫生健康主管部门报告。发现职业禁忌的，应当及时告知用人单位和劳动者；
（6）应安排专人及时将职业健康检查情况通过职业病与职业卫生信息监测系统进行网络上报；
（7）应当建立职业健康检查档案，档案内容应包括以下材料：职业健康检查委托协议书、用人单位提供的相关资料、出具的职业健康检查结果总结报告和告知材料、其他有关资料等。职业健康检查档案保存时间应当自劳动者最后一次职业健康检查结束之日起不少于15年。
5.2.5执行科室。医务科、设备科、职业健康查体科室。
6精神卫生
6.1资质
6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，设有精神科。
6.1.2具备精神障碍诊断、治疗专业的精神科执业医师、护士。
6.1.3满足开展精神障碍诊断、治疗需要的设施和设备。
6.1.4具备完善的精神障碍诊断、治疗管理制度和质量监控制度。从事精神障碍诊断、治疗的专科医疗机构还应当配备从事心理治疗的人员。
6.2组织管理
6.2.1专科医疗机构应建立精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。
6.2.2专科医疗机构建立重性精神疾病应急医疗处置小组，要制定重性精神病患应急医疗处置预案。
6.2.3定期对精神科医师、护士进行在岗培训，并做好记录，精神科医师、护士上岗前要通过相应的考试。
6.3执业管理
6.3.1按照精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人书面告知治疗方案、治疗方法、可能产生的后果。
6.3.2精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出，精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查（法律另有规定的除外）。
6.3.3心理治疗活动应当在乡镇卫生院内开展。专门从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，不得为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗。
6.3.4疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，乡镇卫生院不得拒绝为其作出诊断。同时应当将其留院，立即指派精神科执业医师进行诊断，并及时出具诊断结论。不得对严重精神障碍患者实施以治疗精神障碍为目的的外科手术。
6.3.5乡镇卫生院对精神障碍患者实施导致人体器官丧失功能的外科手术、与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗时，要取得患者的书面同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准。
6.3.6禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。
6.3.7禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医疗。
6.3.8对精神障碍患者使用药物，应当以诊断和治疗为目的，使用安全、有效的药物，不得为诊断或者治疗以外的目的使用药物。
6.3.9乡镇卫生院不得强迫精神障碍患者从事生产劳动。
6.3.10乡镇卫生院要定期向当地精防机构上报重性精神疾病患者的出院、患者随访等信息。
6.4执行科室。医院、各临床科室、医院精神卫生科。
7医疗技术管理
7.1组织管理
7.1.1乡镇卫生院要建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。
7.1.2乡镇卫生院要建立手术分级管理制度，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。
7.1.3乡镇卫生院要自准予开展限制类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。
7.2机构资质。乡镇卫生院开展限制类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核，经相应的卫生健康行政部门审定后核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后乡镇卫生院方可在临床应用相应的医疗技术。
7.3人员、设备
7.3.1乡镇卫生院开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员。
7.3.2乡镇卫生院应具有相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。
7.4执行科室。医务科、依法执业办公室、开展二、三类医疗技术各专业科室。